ICIQ-SF – Cuestionario de incontinencia urinaria

Rellene el siguiente cuestionario para valorar sus síntomas:
(Ver formulario en formato PDF)


  Nunca Una vez a la semana 2-3 veces/semana Una vez al día Varias veces al día Contínualmente
1. ¿Con qué frecuencia pierde orina? 0 1 2 3 4 5
  No se me escapa nada Muy poca cantidad Una cantidad moderada Mucha cantidad
2. Indique su opinión acerca de la cantidad de orina que usted cree que se le escapa, es decir, la cantidad de orina que pierde habitualmente (tanto si lleva protección como si no). 0 2 4 6

  Nada Mucho
3. ¿En qué medida estos escapes de orina, que tiene, han afectado su vida diaria? 0
 1
 2 3 4 5 6 7 8 9
 10

4. ¿Cuándo pierde orina? Señale todo lo que le pasa a usted.
Nunca Antes de llegar al servicio Al toser o estornudar Mientras duerme Al realizar esfuerzos físicos/ejercicios Cuando termina de orinar y ya se ha vestido Sin motivo evidente De forma continua